临床执业医师《药理学》常见考点（18）

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第十七章 抗心律失常药

心律失常(arrhythmia)即心动的节律和频率异常。心律正常时心脏协调而有规律地收缩、舒张，顺利完成泵血功能。心律失常时心脏泵血功能发生障碍，影响全身器官的供血。某些类型的心律失常，如心室颤动，可危及生命，必须及时纠正。心律失常的治疗方法有药物治疗和非药物治疗(起搏器、电复律、导管消融和手术等)两种。

第一节 心律失常的发生机制

1、折返激动(reentry)

折返激动指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。

是引起早搏、心动过速、扑动和颤动等快速型心律失常的重要机制之一。

2、自律性增高

自律细胞以窦房结自律性最高，当①自律细胞4相自动除极速度增快或②最大舒张电位减小、或③阈电位负值增大(与静息电位之间的差距缩小)，均可致自律性升高，冲动形成增多，发生快速型心律失常。而当自律性细胞或非自律性细胞的膜电位降低到-60mv或更小时，可产生4相自发除极而发放冲动，即为异常自律性，后者常发生于心肌缺血、心肌儿茶酚胺释放增加和强心苷中毒等病理状态时。

3、后除极(afterdepolarization)

后除极是心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化。其特点是频率高、振幅小，可呈震荡性波动，膜电位不稳定，易引起异常冲动的发放，形成触发活动。后除极可分两种：

(1)早后除极(EAD)：是指在复极化尚未完成时出现的除极，多发生在2、3相中，主要由Ca2+内流增多所致。

(2)迟后除极(DAD)：是指在完全复极之后的继发性除极，多发生在第四相中，是细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。

4、基因缺陷

Q-T间期延长综合征是目前第一个被肯定的由基因缺陷引起的心肌复极异常疾病。表现为Q-T间期延长，出现尖端扭转型心动过速并发晕厥及猝死。

5、心律失常发生的离子靶点假说

心肌细胞上存在多种离子通道，这些通道表达和功能的彼此平衡是心脏正常生理功能的基础，当某种通道的功能或表达异常时，通道间平衡打破，将出现心律失常。

第二节 抗心律失常药的作用机制及分类

一、抗心律失常药的电生理作用

药物的基本电生理作用是影响细胞的膜离子通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性。

1、降低自律性：

(1)降低动作电位4相斜率：抑制快反应细胞4相Na+内流和慢反应细胞4相Ca2+内流(β受体阻断药)

(2)提高动作电位的发生阈值(钠通道或钙通道阻滞药)。

(3)促K+外流增加静息膜电位绝对值(腺苷和乙酰胆碱)。

(4)延长APD(钾通道阻滞药)。

2、减少后除极和触发活动：

早后除极发生与Ca2+内流增多有关，因此钙拮抗剂有效。

迟后除极所致的触发活动与胞内Ca2+过多和Na+内流有关，钙拮抗剂和钠通道阻滞剂有效。

3、改变膜反应性而改变传导性：

增强膜反应性取消单向阻滞，停止折返激动。如苯妥英钠促K+外流增大最大舒张电位。

减弱膜反应性，单向阻滞变双向阻滞，停止折返。如抑制钠离子内流药奎尼丁。

4、改变ERP及APD而减少折返：

(1)延长ERP和APD，主要延长ERP。

(2)缩短ERP和APD，主要缩短APD。

(3)促进邻近细胞ERP趋向均一性。

二、抗心律失常药的分类

根据对心肌电生理的影响和作用机制，分为四类：

Ⅰ类：钠通道阻滞药

ⅠA类：适度阻滞钠通道药，如奎尼丁、普鲁卡因胺。

ⅠB类：轻度阻滞钠通道药，如苯妥英钠、利多卡因。

ⅠC类：明显阻滞钠通道药，如氟卡尼、普罗帕酮。

Ⅱ类：β受体阻断药，代表药普萘洛尔、美托洛尔。

Ⅲ类：选择性延长复极过程的药物，如胺碘酮。

Ⅳ类：钙拮抗剂，代表药维拉帕米、地尔硫䓬。

其他：腺苷、地高辛、新斯的明。