中医执业医师《中医内科学》复习要点（2）

中医执业医师《中医内科学》复习要点（2）

第二节 咳 嗽

【概说】

一、概念：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

二、沿革

1、咳嗽病名最早见于《内经》，并有专篇论述 “五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，指出咳嗽病位在肺。

2、隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。

寒咳：外感寒邪所致的咳嗽

3、明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类

4、清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则

5、清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病，创立温润、凉润治咳之法。

三、讨论范围：急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本篇互参。久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。

【病因病机】★“六气皆令人咳，风寒为主。”

1、咳嗽的病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，常以风为先导，夹寒、夹热、夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺所致，病理因素主要为“痰”与“火”，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别

2、主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

3、咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

【诊查要点】

一、诊断依据：主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。

二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证;咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

【辨证论治】

一、辨证要点▲

1、辨外感内伤：外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。

2、辨证候虚实：外感咳嗽，一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主;内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急

▲ 两者相互关系如何?

外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，由邪实转为正虚，成为内伤咳嗽;内伤咳嗽，久则肺脏虚损，阴伤气耗，卫外不强，容易因感受外邪而引发或加重。由此可见，外感咳嗽与内伤咳嗽之间常可互为因果，相互转化兼夹

二、治疗原则：咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。

内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳;本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。

★治疗咳嗽，为什么不能见咳止咳?

咳嗽是人体驱邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理，审证求因，才能收到较好的效果。同时，咳嗽的轻重虽然可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应仔细辨别，慎加处理。

三、证治分类

(一) 外感咳嗽

1、风寒袭肺证——主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白

兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。

病机：风寒袭肺，肺气失宣。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤+止嗽散加减。

2、风热犯肺证——主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，

兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证， 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

病机：风热犯肺，肺失清肃。 治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮加减。

3、风燥伤肺证——主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。 兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，

舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

病机：风燥伤肺，肺失清润。 治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤加减

(二) 内伤咳嗽

1、痰湿蕴肺证——主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。

病机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方：二陈平胃散+三子养亲汤加减。

2、痰热郁肺证——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

病机：痰热壅肺，肺失肃降。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰汤。(清金化痰栀子芩，知丹贝母瓜蒌仁，桔梗桑白麦陈配，茯苓甘草共合斟)

3、肝火犯肺证——上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。

胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

病机：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泄肝，顺气降火。

代表方：黛蛤散合泻白散加减

4.肺阴亏耗证——主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。

兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。舌脉：舌质红、少苔，脉细数。

病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。

代表方：沙参麦冬汤加减。(沙参麦冬桑叶草，玉竹花粉扁豆好)