临床执业医师《药理学》常见考点（14）

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第十三章 抗精神失常药

精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症和焦虑症。治疗这些疾病的药物通称为抗精神失常药，也称之为精神药物(psychotropic drugs)。

一、 分类

(一)抗精神病药

1、吩噻嗪类

1)脂肪胺类：氯丙嗪(chlorpromazine，冬眠灵)

2)哌嗪类：奋乃静(perphenazine)、氟奋乃静(fluphenazine)

3)哌啶类：硫利达嗪(thioridazine)

2、硫杂蒽类：泰尔登(tardan)、氟哌噻吨(flupenthixol)

3、丁酰苯类：氟哌啶醇(haloperidol)、氟哌利多(droperidol)、匹莫齐特(pimozide)

4、二苯氧氮平类：氯氮平(clozapine)

5、苯酰胺类：舒必利(sulpiride)

6、二苯丁哌啶类：五氟利多(penfluridol)

7、新药：利培酮(risperidone)，新的一线抗精神病药物。

(二)抗躁狂症药和抗抑郁药

1、抗抑郁药

1)三环类：米帕明(imipramine)、阿米替林(amitriptyline)、氯米帕明(clomipramine)、多塞平(doxepin)、曲米帕明(trimipramine)。

2)NE摄取抑制药：地昔帕明(desipramine)、马普替林(maprotiline)、去甲替林(nortriptyline)。

3)5-HT再摄取抑制药：氟西丁(fluoxetine)、帕罗西丁(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。

4)其他：曲唑酮(trazodone)、米安色林(mianserin)、米他扎平(mirtazapine)、

反苯环丙氨(tranylcypromine)、吗氯贝胺(moclobemide)。

2、抗躁狂药：碳酸锂(lithium carbonate)。

(三)抗焦虑药

二、抗精神病药

(一)精神分裂的发病学说：

1、L-Dopa使精神分裂症病人病情恶化。

2、精神分裂症患者DA-β羟化酶活性较正常人低。

3、促DA释放药物(苯丙胺、哌醋甲酯、可卡因)可引起精神症状。

4、精神分裂症病人脑内D2受体数目增加。

5、D2受体阻断药(氯丙嗪)可缓解症状。

6、ACh、NA、5-HT增加与发病也有一定关系。

(二)中枢多巴胺通路

1、中脑-边缘叶 2、中脑-皮质 3、结节-漏斗 4、黑质-纹状体 5、延脑CTZ

(三)代表药

吩噻嗪类：

1、氯丙嗪(chlorpromazine,冬眠灵)

【药理作用】

(1)中枢神经系统作用

1)抗精神病作用 2)镇吐作用 3)影响体温调节 4)加强中枢抑制药的中枢抑制作用。

(2)自主神经系统

1)α受体阻断作用，反复用药耐受 2) M受体阻断作用

(3)内分泌系统

主要为阻断结节-漏斗处D2受体，使下丘脑催乳素抑制因子释放减少，催乳素分泌增加，乳房肿大、泌乳。

【临床应用】

(1)精神分裂症，急性患者效果显著。

(2)呕吐和顽固性呃逆。对晕动病无效。

(3)低温麻醉与人工冬眠(氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁三者为冬眠1号)。

【不良反应】

1)常见不良反应。

2)锥体外系反应。

(1)药源性帕金森综合症 (2)静坐不能 (3)急性肌张力障碍 (4)迟发性运动障碍。

3)精神异常。

4)惊厥与癫痫。

5)心血管系统：体位性低血压及心动过速。

6)过敏反应。

7)其他：肝损害及白细胞减少、内分泌紊乱。

8)急性中毒。

【禁忌症】 癫痫、肝功不全、心血管疾病的老年患者。

2、其他吩噻嗪类药物

奋乃静(perpheenazine)：

作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。

三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奋乃静(fluphenazine)：

二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。

硫利达嗪(thioridazine,甲硫达嗪)：

镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。

硫杂蒽类

氯普噻吨(chlorprothixene，泰尔登):

其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。

临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。

氟哌噻吨(flupenthixol):

抗精神病作用和氯丙嗪相似，但有特殊激动效应，故禁用于躁狂病人。也用于抑郁症或伴焦虑的抑郁症。

丁酰苯类

氟哌啶醇(haloperidol):

选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。

氟哌利多(droperidol):

作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。

与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术(neuroleptanalgesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。

匹莫齐特(pimozide):

为氟哌利多的衍生物。有较好的抗幻觉、妄想作用，并使慢性退缩、被动的人活跃起来。临床用于精神分裂症、躁狂症和秽语症。不良反应与氯丙嗪相比锥体外系作用较强，其他较弱。匹莫齐特易引起心律失常。

其他类

五氟利多(penfluridol)：

是口服长效抗精神病药，一次用药疗效可维持一周。抗精神分裂症的疗效和氯丙嗪相似。

舒必利(sulplride)：

对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有“药物电休克”之称。减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其他药物无效的难治性病例也有一定疗效。选择性阻断中脑—边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。

氯氮平(clozapine)：

本品属苯二氮类，为一新型广谱抗精神病药。抗精神病作用机制为阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药(serotonin-dopamine antagonist;SDA)。作用较强，其他药物无效者常能奏效。有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状，而对情感淡漠、逻辑思维障碍等作用差。亦用于治疗躁狂症病人，对长期应用经典抗精神病药(如氯丙嗪)而引起的迟发性运动障碍也有明显改善作用。

几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生粒细胞减少或缺乏。此不良反应机制复杂，有遗传因素，免疫异常，也有直接毒性。多发生在用药开始阶段。及时发现，立即停药，并积极抢救(如使用抗生素，输白细胞或输 血，适当使用糖皮质激素)，常可渡过危险而恢复。

利培酮(risperidone，维思通)：

是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状(幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑)和阴性症状(反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语)均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用。但对兴奋症状疗效欠佳。由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应均轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物，唯本品90年代才开始应用，正在积累经验。

二、抗躁狂抑郁症药物

(一)躁狂抑郁症发病机理：

共同生化基础为5-HT缺乏，在此基础上，胆碱能神经功能减弱，NA功能相对占优势为躁狂;NA功能减弱，胆碱能神经相对占优势为抑郁。

(二)抗抑郁药

1、三环类——米帕明(imipramine)、阿米替林(amitriptyline)、氯米帕明(clomipramine)、多塞平(doxepin)、曲米帕明(trimpramine)。

作用机理：

(1)抑制NA、5-HT再摄取 (2)阻断突出前膜α2R (3)抗胆碱作用明显。

2、NE摄取抑制药——麦普替林(maprtiline)、去甲替林(nortriptyline)、地昔帕明(desipramine)。

作用机理：选择性抑制NA摄取，几乎不影响5-HT。

有较强的抗组胺作用和较弱的抗胆碱作用。

3、5-HT再摄取抑制剂——氟西汀(fluoxetine)、舍曲林(sertraline)、帕罗西汀(paroxetine)。

作用机理： 抑制5-HT再摄取。

4、其他：曲唑酮(trazodone)、米安色林(mianserin)、米他扎平(mirtazapine)。

作用机理：与阻断突触前膜的α2R有关。

(三)抗躁狂症药——碳酸锂(lithium carbonate)。

有“情绪稳定药”(mood-stabilizing)之称。

作用机理：

1、抑制NA、DA的释放，促进其摄取。

2、抑制肌醇磷酸酶： 使IP3 PIP2减少。