临床助理医师实践技能病例分析

病历摘要

男性，48岁，间断上腹部隐痛10年，再发伴呕吐3天.

患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为著，伴反酸、烧心、腹胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”、“铝碳酸镁”，症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。精神、食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。

查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（ ），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 131g/L，RBC 4.7×1012/L，WBC 6.2×109/L，N 0.65，Plt 246×109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-）。肝肾功能正常。

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得2.5分）

3分

幽门梗阻

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）

4分

1.中年男性，慢性病程，反复发作。

1分

2.节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃粘膜保护治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。

2分

3.上腹深压痛，振水音（ ）。

1分

三、鉴别诊断

4分

1.胃癌

1.5分

2.肠梗阻

1分

3.胆石病、胆囊炎

1分

4.慢性胃炎、胃溃疡

0.5分

四、进一步检查

6分

1.胃镜，必要时胃粘膜或组织病理检查。

2分

2.血糖及电解质、动脉血气分析。

1分

3.立卧位腹部X线平片。

1分

4.幽门螺杆菌相关检测。

0.5分

5.腹部B超或上腹部CT检查。

1分

6.肿瘤标志物检测。

0.5分

五、治疗原则

4分

1.禁食。

1分

2.胃肠减压。

0.5分

3.营养支持治疗，维持水电解质平衡。

0.5分

4.静脉应用抑酸剂治疗。

1分

5.必要时手术治疗。

1分