执业医师注册填写范本
一、封面填写
1、姓名一栏应与身份证完全一致。
2、医师资格级别:请填执业医师(或执业助理医师)。
3、类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔。
4、医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:200751110510102197310196564.
5、医师执业证书编码:暂不填。
6、表中年月日:一律用公历阿拉伯数字填写。
填表时间:填当时时间。
二、第一页填写
7、学历:应填写与申请类别相应的最高学历。
8、专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列,如讲师、副教授、教授,请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。
9、申请执业机构名称及登记号:XXXX医院登记号:XXXXX
10、申请执业机构地址:XXXXXX邮编:XXX
11、申请执业类别:临床或中医、公卫、口腔。
12、获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。
13、获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师,此项不填。
三、第二页填写
14、个人工作经历:填写参加工作以来的经历。
15、身体和健康状况:按《医师注册健康检查表》上的结果填写,如:良好。
16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果:不填。
17、其他要说明的问题:请填写执业范围。如内科专业或外科专业。
18、申请人签字填写年月日:并签字。
四、第三页填写
19、所有栏目填写年月日:与填表时间相同。
级别:执业医师、执业助理医师。
类别:临床、中医、公卫、口腔。
第四页上医师执业证书编码不填
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