中医执业医师《中医内科学》复习要点（22）

中医执业医师《中医内科学》复习要点（22）

第七章 肾系病证

第一节 水肿

【概述】

一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。)

二、沿革：

(一).病名分类

1.本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。

风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。

石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。

涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。

2.《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。

以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。

皮水：由于脾虚湿盛.水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。

正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。

黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。

3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。

阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。

(二)病机治法

1.《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。 “平治与权衡，去苑陈，开鬼门，洁净府。”的治疗原则。

2.《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”

3.《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：

4.《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。

5.明代李梃《医学入门水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。

三、讨论范围：包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。

【病因病机】▲

1、水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。

2、病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

3、病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。

4、水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。

5、水肿转归，阳水易消，阴水难治

阳水易消：①阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，病位在肺脾，病程短，属表、属实。②若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。

阴水难治：①阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。病位在脾肾。发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长②若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证。③若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开合，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕。

【诊查要点】

一、★诊断要点

1、发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2、临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

二、病证鉴别

1、▲水肿与臌胀的鉴别：

①共同点：二病后期均可见肢体水肿，腹部膨隆。

②不同点：主症特点：臌胀的主症是单腹胀大，面色苍黄,腹壁青筋暴露;四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿;而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身;面色白,腹壁亦无青筋暴露.

病机特点：臌胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

★2、阳水和阴水的鉴别：

【辨证论治】

一、辨证要点：

1、水肿病证首先须辨阳水、阴水。 2、辩病变之脏腑3、辩清本虚标实之主次。

二、治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。

1、阳水应以祛邪为主：发汗、利水或攻遂，同时配合清热化湿，健脾理气等法;

2、阴水当扶正祛邪：以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水，养阴、活血、祛瘀等法。

3、虚实夹杂者攻补兼施：须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用，不可固执一法。

★水肿在临证时如何运用攻逐一法?

攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去(可用十枣汤治疗)，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。