中医执业医师《中医内科学》复习要点（25）

中医执业医师《中医内科学》复习要点（25）

第八章 气血津液病

第一节 血 证

【概说】

一、▲概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患。

二、沿革：

1、《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。

2、《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗便血、吐血的方剂。

3、《诸病源候论血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。

4、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。

5、《济生方失血论治》丰富了血证病因“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”而对血证的病机，则强调因于热者多。

6、朱丹溪对血证之论治独辟蹊径，提出阳盛阴虚致出血的见解。

7、《医学正传血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。

8、《先醒斋医学广笔记吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

9、明代张介宾将血证病机以气与火立论。提出“火盛”与“气伤”，对临床的指导作用较大。

10、★晚清唐宗海的《血证论》为血证的专著，对各种出血的病因，病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法，乃通治血证之大纲。(自己的看法：止血最重要的是针对血证的病因病机辨证论治，包括适当选用止血药。消瘀是谓在血止之后，应考虑有无瘀血内留，而适当使用活血化瘀方药。宁血是谓要针对病人的具体情况，消除导致血证的原因。补血是谓出血之后，尤其是出血量多者，多有血虚，应予益气生血，以促进康复。)

三、讨论范围：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1、共同病机：火热熏灼，破血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类

2、病理性质有虚实之分，并可从实转虚。

3、出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。

4、▲血证的预后主要与三个因素有关。

①引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。

②与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。

③与兼见症状有关。伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。

一、诊断依据

血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。

1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

2、齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

3、咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

4、吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积等病史。

5、便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。

6、尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

7、紫斑：①肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色②紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作③重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。④小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

二、病证鉴别

▲1、咳血与吐血的鉴别：

2、便血和痔疮

便血与痔疮的区别是：痔疾属外科疾病，其大便下血的特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时可发现内痔或外痔。而内科所论的便血主要是大便出血以致便色鲜红、暗红或如柏油状，便次增多。多有胃肠或肝病病史

3、尿血与血淋

尿血与血淋均表现为尿中有血，两者以小便时疼痛与否为其鉴别要点：不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。

4、紫斑与出疹

紫斑与出疹的区别是：紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手;而疹高出于皮肤表面，压之退色，触之碍手。且二者的成因、病位均有不同。

5、紫斑与温病发斑

血热妄行证的紫斑与温病发斑两者在病情、病势、预后等方面均有不同。温病发斑发病急骤，常伴高热、烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、鼻衄齿衄、舌质红绛等症，病情险恶多变。而内科的紫斑发病较缓，常有反复发作史，有的病人虽有热毒亢盛的表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。

6、★血证主要证候的鉴别：

血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同，则有出血量或少或多，病程或短或长，及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄证候为多见。

①热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。

②阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。

③气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。

【辨证论治】

一、辨证要点：

1、辨病证的不同 2、辨脏腑病变之异 3、辨证候之寒热虚实

二、★治疗原则：对血证得治疗可归纳为：治火、治气、治血三个原则

1、治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

2、治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯血症论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。

3、治血：《血证论吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。