临床执业医师《内科学》核心要点（14）

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第九章 原发性支气管肺癌

原发性支气管癌，简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。

【病因和发病机制】

虽然病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关：

(一)吸烟

(二)职业致癌因子

(三)空气污染

(四)电离辐射

(五)饮食与营养

(六)其他诱发因素

(七)遗传和基因改变

【分类】

(一)按解剖学部位分类

1.中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌。

2.周围型肺癌 发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，多见腺癌。

【临床表现】

(一)原发肿瘤引起的症状和体征

1.咳嗽2.血痰或咯血3.气短或喘鸣4.发热5.体重下降

(二)肺外胸内扩展引起的症状和体征

1.胸痛2.声音嘶哑3.咽下困难4.胸水5.上腔静脉阻塞综合征6. Horner综合征

【影像学及其他检查】

(一)胸部影像学检查

1.中央型肺癌 向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时，表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌，特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。引流支气管被阻塞后可导致远端肺组织继发性感染，发生肺炎或肺脓肿。

2.周围型肺癌 早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。

3.细支气管-肺泡细胞癌 有结节型与弥漫型两种表现。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，随病情发展逐渐增多，增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影，有时可见支气管充气征。

(二)痰脱落细胞检查

(三)纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查

(四)针吸细胞学检查

(五)纵隔镜检查

(六)胸腔镜检查

(七)其他细胞或病理检查

如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。

(八)开胸肺活检

(九)肿瘤标志物检查

【诊断】

肺癌的治疗效果与肺癌的早期诊断密切相关。因此，应该大力提倡早期诊断，及早治疗以提高生存率甚至治愈率。

【鉴别诊断】

肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断。痰脱落细胞检查、纤支镜或其他组织病理学检查有助于鉴别诊断，但应与下列疾病鉴别：

(一)肺结核

(二)肺炎

(三)肺脓肿

(四)纵隔淋巴瘤

(五)肺部良性肿瘤

(六)结核性渗出性胸膜炎

【治疗】

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。