执业医师变更申请表怎么填

执业医师变更申请表怎么填

医师变更执业注册申请审核表填写内容：

封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别： 请填执业医师(或执业助理医师)。 类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200251110510102197310196564

4、原医师执业证书编码，如：110510000006806，新医师执业证书编码：不填。

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

第一页：

6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。

9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。

10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

第二页：

13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

14、身体和健康状况：良好、一般等。

15、其他要说明的问题：无

16、申请人签字填写年月日：注意要签字。

第三页：

17、变更注册理由：变更执业地点

18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。

19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。

20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅(局)签署审批意见。

第四页：

21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。

第五页：

22：不要填写

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